村山医療センターでは、「国立病院等における診療情報の提供に関する指針」に則り、診療情報の提供を行っています。
申請書に基づく開示は、閲覧もしくは謄写交付等の方法で行いますので、申請の際に開示方法をお選びください。
当院で保管されている診療記録等(診察記録、看護記録、検査結果、画像等)が対象となります。
当院あてに他院より提供された記録については開示できません。
申請書受理後、院内での検討の結果、以下の理由により非開示又は部分開示となる場合もあります。
診療記録等の法定保存期間は5年となっています。
法定保存期間を過ぎた診療記録等においては、廃棄されている場合があります。
下記の「4.開示申請に必要な書類」をご用意の上、当院1階窓口にて申請書の提出をお願いします。
「提供申請書」「委任状」は当院窓口での受取り、または当院ホームページより印刷可能です。
受付時間は平日8:30から17:00までとなります。 土日、祝日、年末年始は受付けておりません。
郵送、お電話での受付は行っておりません。
申請受理からお渡しまで2週間程度お時間をいただきます。
ご用意が出来ましたらお電話にて連絡いたしますので、受付窓口までお越しください。
※担当医師の不在、特別な理由等により、準備期間を延長させていただくことがあります。
窓口に来られる方 | 必要書類 |
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患者本人 |
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患者本人から委任をうけた親族 |
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法定代理人又は任意後見人 |
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ご遺族 (配偶者・子・父母及びこれに準ずる者) |
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保険会社、裁判所等 |
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開示請求手数料 | 300円 | |
1 閲覧 | 100枚までごと | 100円 |
レントゲンフィルムの閲覧 | 1枚につき 12枚ごとに750円加算 |
100円 |
2 診療録等のコピー | A4 1枚につき | 20円 |
レントゲンフィルムのコピー | 1枚につき大きさにより下記の額 | |
半切り(縦430mm x 横350mm) | 900円 | |
大角(縦350mm x 横350mm) | 800円 | |
大四切(縦356mm x 横279mm) | 700円 | |
CD | 1枚につき | 1,000円 |
3 医師の口頭説明 | 説明時間1時間につき | 11,000円 |
1時間を超える場合、30分ごとに | 5,500円 | |
4 要約書 | 1件につき | 5,000円 |
5 その他 | ||
6 診療録等の不存在証明書および表紙 | (開示手数料300円のみ) |
村山医療センター 診療情報管理事務係長
電話 042-561-1221(代表)