村山医療センターでは、「国立病院等における診療情報の提供に関する指針」に則り、診療情報の提供を行っています。
申請書に基づく開示は、閲覧もしくは謄写交付等の方法で行いますので、申請の際に開示方法をお選びください。

2-1.開示対象となる内容

当院で保管されている診療記録等（診察記録、看護記録、検査結果、画像等）が対象となります。
当院あてに他院より提供された記録については開示できません。

2-2.開示が出来ない場合

申請書受理後、院内での検討の結果、以下の理由により非開示又は部分開示となる場合もあります。

• 診療記録の開示が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある
• 診療記録の開示が、第三者の利益を害するおそれがある
• その他、院内での検討の結果、開示することが適当でないと認める相当の理由がある

2-3.開示対象期間

診療記録等の法定保存期間は5年となっています。
法定保存期間を過ぎた診療記録等においては、廃棄されている場合があります。

3-1.開示申請ができる方

• 患者本人
• 患者本人から委任をうけた親族
• 法定代理人
• 任意後見人
• ご遺族

3-2.開示申請の受付

下記の「4.開示申請に必要な書類」をご用意の上、当院1階窓口にて申請書の提出をお願いします。
「提供申請書」「委任状」は当院窓口での受取り、または当院ホームページより印刷可能です。
受付時間は平日8：30から17：00までとなります。　土日、祝日、年末年始は受付けておりません。
郵送、お電話での受付は行っておりません。

3-3.開示までの期間

申請受理からお渡しまで2週間程度お時間をいただきます。
ご用意が出来ましたらお電話にて連絡いたしますので、受付窓口までお越しください。
※担当医師の不在、特別な理由等により、準備期間を延長させていただくことがあります。

村山医療センター　診療情報管理事務係長
電話　042-561-1221（代表）

• 提供申請書
• 委任状（家族等）
• 委任状（保険会社、裁判所等）
• 「提供申請書」「委任状」の書き方について