成人脊柱変形症(腰椎変性後側弯症)に対する矯正固定術に関する最近の進歩
診断のポイントと治療、紹介のタイミング
村山医療センター
整形外科医長
金子 慎二郎
脊椎の変形を伴う成人の疾患の中で、最も頻度が高い疾患は腰椎変性側弯症、または腰椎変性後弯症と呼ばれる病態です。この2つの病態は合併していることが多いため、以降、本稿では「腰椎変性後側弯症」として1つの疾患概念にまとめて概説していきます。最近では、これらの病態をまとめて「成人脊柱変形症」という用語もしばしば用いられます。腰椎変性後側弯症などの脊柱変形を伴う患者さんに手術を計画する上で、脊柱管狭窄症に由来する愁訴が主なのか、脊柱変形に由来する愁訴が主なのかによって適切な手術内容が異なってきます。実際の臨床では、脊柱管狭窄症に由来する愁訴と脊柱変形に由来する愁訴とが合併している患者さんが少なくありませんが、今回は、脊柱変形に由来する愁訴を伴う患者さんに変形矯正を主目的とする手術に関して、最近の進歩を中心として以下に概説していきます。
これらの手術を受ける患者さんは多くのケースで高齢の方々で、内科的な併存症をお持ちの方々も少なくありません。従って、患者さんの体への負担の少ない、いわゆる小侵襲の手術(minimally invasive surgery: MIS)を患者さんに行うということが重要になってきます。脊椎の手術、特に脊柱変形に対する手術においては、手術内容、即ち、矯正の程度や手術範囲などが適切でないと、早期に再手術が追加になったり、またその再手術がより侵襲の大きい手術になる可能性もあります。真の意味でのMISとは単に皮膚切開の長さが短い手術ということではなく、手術により最大限の効果(maximum outcome)を得る、適切な手術を行うことであり、MISの真の意味を十分に理解した上で、また、それぞれの患者さんの病態を適切に把握・評価した上で、それぞれの患者さんに適切な手術を行うことが重要です。その意味では、中途半端な手術を行うということは、必ずしも患者さんの益にはつながりません。
十分な変形矯正のためには、それなりに長い範囲での脊椎矯正固定手術が必要になるケースが多くなります。これまでの様々な研究から、腰椎変性後側弯症で矯正が必要な症例で、中でも脊椎の全体的なアラインメント不良を伴う症例では、下位胸椎から腸骨までを矯正固定手術を行う範囲とすることが適切であることがわかってきており、実際、その様な手術を行うことが多くなってきています(図参照)。この範囲での手術を行い、尚かつ、十分な矯正を得るための手術操作を行う上では、それなりの時間を要し、またそれに伴ってある程度の出血を伴うため、比較的問題の大きい内科的併存症を伴う高齢の患者さんなどに関しては、基本的には手術適応にならないケースもあります。
近年、内視鏡手術の際に用いる器具に似た様な形の特殊な開創器が開発され、これを応用することなどにより、腰椎前側方進入椎体間固定術(oblique lateral lumbar inter-body fusion: OLIF)と呼ばれる新しい矯正固定法が日本にも導入されました。この方法の導入により、矯正固定術の際に重要な部分を占める椎間板に対する操作と骨移植が、より効率の良いアプローチとより合理的な移植方法によって行える様になってきています。また、OLIFを行う際には、従来の方法では必要であった筋肉を電気メスで切離したり骨を削ったりする操作を行う必要が基本的には無く、出血量も大幅に減らせるということがわかっています。
当院では、これまでの様々な研究から開発されたOLIFの持つ様々な利点を患者さん還元するべく、OLIFを導入しており、腰椎変性後側弯症などの脊柱変形を有する患者さんに対して矯正手術を行う際にもOLIFを併用して行っています。立位継続時の腰背部痛などの愁訴を有する腰椎変性後側弯症の患者さんがおられ、脊柱変形の専門医への受診を希望されている様でしたら、是非、一度、金子宛に御相談下さい。
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